姓 名
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性別
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民族
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出生年月
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申報者
免冠照片
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學(xué)校名稱及院系
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學(xué)校地址
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郵 編
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所在環(huán)保社團名稱
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Email
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手 機
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獲得獎勵情況
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未滿
18
周歲學(xué)生
監(jiān)護人意見
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我同意
學(xué)生參與“青年環(huán)境友好使者行動活動”。
監(jiān)護人:
(關(guān)系:
)
聯(lián)系方式(必填):座機:
,手機:
。
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學(xué)校(團委)
選送意見
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(
蓋章
)
年
月
日
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省轄市環(huán)保局
意見
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(
蓋章
)
年
月
日
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選送學(xué)校聯(lián)系人姓名
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選送學(xué)校
聯(lián)系電話及傳真
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個人環(huán)保志愿經(jīng)歷概述(限500字以內(nèi))
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